신규 환자 등록 폼 템플릿

종이 패킷은 로비와 차트 사이에서 사라집니다. 이 신규 환자 등록 폼 템플릿은 연락처, 진료 담당, 약국, 비상 연락처를 한곳에 모아, 첫 방문 전에 공유할 수 있습니다.

이런 경우에

• 신규 환자를 받는 클리닉과 개인 병원
• 첫 예약 뒤 보내는 방문 전 링크
• 환자가 휴대폰에서 정보를 채우게 하는 프론트 QR 코드

복합 주소와 서명 위젯은 여기서 일반 텍스트와 날짜 필드가 되어 휴대폰에서도 분명합니다. 전화 회선은 따로 두어 직원이 먼저 걸 번호를 보게 하세요.

방문 전에 폼을 보내 환자가 도착할 때 차트가 준비되게 하세요. 진료 시스템으로 옮겨야 할 때 CSV로 응답을 내보내세요.

이 템플릿의 질문

1. 환자 성함 *
   이름
2. 집 주소 *
   긴 텍스트
3. 생년월일 *
   날짜
4. 이메일 주소 *
   이메일
5. 휴대폰 *
   전화번호
6. 집 전화
   전화번호
7. 직장 전화
   전화번호
8. 선호하는 연락 방법 *
   드롭다운 휴대폰, 집 전화, 직장 전화, 이메일, 문자
9. 운전면허 또는 신분증 번호
   짧은 텍스트
10. 혼인 상태
    객관식 미혼, 기혼, 동거, 이혼, 사별, 응답하지 않음
11. 고용 상태
    객관식 재직, 자영업, 학생, 무직, 은퇴
12. 현재 직장
    짧은 텍스트
13. 현재 대학 또는 학교
    짧은 텍스트
14. 주치의
    짧은 텍스트
15. 의뢰하신 진료 담당
    짧은 텍스트
16. 선호 약국
    짧은 텍스트
17. 선호 약국 전화
    전화번호
18. 약국 주소
    긴 텍스트
19. 비상 연락처 성함 *
    이름
20. 비상 연락처 주소
    긴 텍스트
21. 비상 연락처 휴대폰 *
    전화번호
22. 비상 연락처 집 전화
    전화번호
23. 비상 연락처 직장 전화
    전화번호
24. 환자와의 관계 *
    짧은 텍스트
25. 서명 (성함을 입력해 주세요) *
    짧은 텍스트
26. 진료 약관과 개인정보 처리방침에 동의합니다 *
    예 또는 아니요