I pacchetti di carta si perdono tra la sala d'attesa e la cartella. Questo modello di iscrizione nuovo paziente raccoglie contatti, medici di riferimento, farmacia e un contatto di emergenza in un posto solo, da condividere prima della prima visita.
Ideale per
- Ambulatori e studi privati che accolgono nuovi pazienti
- Un link pre-visita inviato dopo la prenotazione del primo appuntamento
- Un codice QR in reception così i pazienti compilano dal telefono
Indirizzo e firma, che in altri strumenti sono widget compositi, qui diventano testo e data, più chiari sul telefono. Tieni le linee telefoniche separate così lo staff vede quale numero provare per primo.
Invia il modulo prima della visita così le cartelle sono pronte all'arrivo del paziente. Esporta le risposte in CSV quando devi spostare i dati nel gestionale dello studio.
Domande di questo modello
- Nome e cognome del paziente *
- Indirizzo di casa *
- Data di nascita *
- Indirizzo email *
- Cellulare *
- Telefono di casa
- Telefono di lavoro
- Metodo di contatto preferito *
- Numero di patente o documento d'identità
- Stato civile
- Situazione lavorativa
- Datore di lavoro attuale
- Università o scuola attuale
- Medico di base
- Medico che ha fatto il rinvio
- Farmacia preferita
- Telefono della farmacia preferita
- Indirizzo della farmacia
- Nome del contatto di emergenza *
- Indirizzo del contatto di emergenza
- Cellulare del contatto di emergenza *
- Telefono di casa del contatto di emergenza
- Telefono di lavoro del contatto di emergenza
- Relazione con il paziente *
- Firma (digita il tuo nome e cognome) *
- Accetto i termini dello studio e l'informativa sulla privacy *
Come usare questo modello
- Scarica Formms, gratis su iOS e Android.
- Copia il prompt già pronto in questa pagina, o descrivi il modulo con le tue parole, e l'IA lo costruisce in pochi secondi.
- Sistema qualsiasi domanda, a mano o chiedendo all'IA.
- Condividi il tuo link breve form.ms o il codice QR e guarda arrivare le risposte.