新患登録フォーム テンプレート

紙の一式は、待合室からカルテまでの間になくなります。この新患登録フォームは、連絡先、かかりつけ、薬局、緊急連絡先を一箇所にまとめ、初診前に共有できます。

こんなときに

• 新患を受け入れるクリニックや開業医
• 初診予約のあとに送る事前リンク
• 受付のQRで、患者がスマホから記入

住所や署名の複合ウィジェットは、ここでは普通のテキストと日付になります。スマホでもはっきり読めます。電話は回線ごとに分けて、スタッフが先にかける番号がわかるようにしてください。

来院前にフォームを送れば、到着した時点でカルテの準備ができます。診療システムへ移すときは、回答をCSVに書き出してください。

このテンプレートの質問

1. 患者の氏名 *
   氏名
2. 自宅住所 *
   長文
3. 生年月日 *
   日付
4. メールアドレス *
   メール
5. 携帯電話 *
   電話
6. 自宅電話
   電話
7. 勤務先電話
   電話
8. 希望の連絡方法 *
   プルダウン 携帯電話, 自宅電話, 勤務先電話, メール, SMS
9. 運転免許証または身分証明書の番号
   短文
10. 婚姻状況
    択一 未婚, 既婚, 事実婚・パートナーシップ, 離婚, 死別, 答えたくない
11. 就業状況
    択一 会社員, 自営, 学生, 無職, 退職
12. 現在の勤務先
    短文
13. 在学中の大学・専門学校
    短文
14. かかりつけ医
    短文
15. 紹介医
    短文
16. 希望の薬局
    短文
17. 希望の薬局の電話
    電話
18. 薬局の住所
    長文
19. 緊急連絡先の氏名 *
    氏名
20. 緊急連絡先の住所
    長文
21. 緊急連絡先の携帯電話 *
    電話
22. 緊急連絡先の自宅電話
    電話
23. 緊急連絡先の勤務先電話
    電話
24. 患者との続柄 *
    短文
25. 署名（氏名を入力） *
    短文
26. 診療所の規約とプライバシーポリシーに同意します *
    はい / いいえ