専門医薬品処方者登録フォーム テンプレート

専門薬局は初回調剤前に処方者を登録する必要があります。この登録フォームは、クリニック、専門分野、署名を集めます。

こんなときに

• 新規処方者を登録する専門薬局
• 限定流通医薬品用のアカウントを開くクリニック
• 各診療所から同じ情報が必要なハブチーム

薬局が求める識別情報だけを集めてください。患者に記入させないでください。

このフォームは登録の開始用です。処方箋や事前承認の提出は行いません。

このテンプレートの質問

1. 処方者名 *
   氏名
2. NPIまたは免許番号 *
   短文
3. クリニック名 *
   短文
4. メール *
   メール
5. 電話 *
   電話
6. 専門分野 *
   プルダウン 腫瘍学, リウマチ学, 消化器学, 皮膚科, その他
7. このクリニックは医薬品の配送を受け取れます *
   はい / いいえ
8. 処方者署名 *
   署名