Las farmacias especializadas necesitan al prescriptor registrado antes del primer dispensado. Este formulario recoge la clínica, la especialidad y una firma.
Ideal para
- Farmacias especializadas que inscriben un prescriptor nuevo
- Clínicas que abren cuenta para medicamentos de distribución limitada
- Equipos hub que necesitan los mismos datos de cada consultorio
Recoge los identificadores que exige tu farmacia. No pidas a los pacientes que completen esto.
Este formulario inicia la inscripción. No envía una receta ni una autorización previa.
Preguntas de esta plantilla
- Nombre del prescriptor *
- NPI o número de licencia *
- Nombre de la clínica *
- Dirección de email *
- Teléfono *
- Especialidad *
- Esta clínica puede recibir entregas de medicación *
- Firma del prescriptor *