Les pharmacies spécialisées doivent avoir le prescripteur au dossier avant la première dispensation. Ce formulaire d'inscription recueille la clinique, la spécialité et une signature.
Idéal pour
- Pharmacies spécialisées qui inscrivent un nouveau prescripteur
- Cliniques qui ouvrent un compte pour des médicaments à distribution limitée
- Équipes hub qui ont besoin des mêmes informations de chaque cabinet
Recueillez les identifiants exigés par votre pharmacie. Ne demandez pas aux patients de remplir ce formulaire.
Ce formulaire lance l'inscription. Il ne transmet ni ordonnance ni demande d'autorisation préalable.
Questions de ce modèle
- Nom du prescripteur *
- NPI ou numéro de licence *
- Nom de la clinique *
- E-mail *
- Téléphone *
- Spécialité *
- Cette clinique peut recevoir des livraisons de médicaments *
- Signature du prescripteur *
Comment utiliser ce modèle
- Téléchargez Formms, gratuit sur iOS et Android.
- Copiez le prompt tout prêt sur cette page, ou décrivez le formulaire avec vos mots, et l'IA le construit en quelques secondes.
- Ajustez n'importe quelle question, à la main ou en demandant à l'IA.
- Partagez votre court lien form.ms ou votre QR code et voyez les réponses arriver.