Les liasses papier se perdent entre l'accueil et le dossier. Ce modèle d'inscription de nouveau patient rassemble contacts, soignants, pharmacie et un contact d'urgence au même endroit, à partager avant la première visite.
Idéal pour
- Cliniques et cabinets libéraux qui accueillent de nouveaux patients
- Un lien pré-visite envoyé après la réservation du premier rendez-vous
- QR code à l'accueil pour que les patients remplissent sur leur téléphone
Les widgets composites d'adresse et de signature deviennent ici des champs texte et date, plus clairs sur un téléphone. Gardez les lignes téléphoniques séparées pour que le personnel voie quel numéro essayer en premier.
Envoyez le formulaire avant la visite pour que les dossiers soient prêts à l'arrivée du patient. Exportez les réponses en CSV quand vous devez les passer dans votre système de cabinet.
Questions de ce modèle
- Nom complet du patient *
- Adresse du domicile *
- Date de naissance *
- Adresse e-mail *
- Portable *
- Téléphone du domicile
- Téléphone professionnel
- Mode de contact préféré *
- Numéro de permis de conduire ou de pièce d'identité
- Statut marital
- Statut d'emploi
- Employeur actuel
- Université ou école actuelle
- Médecin traitant
- Médecin adressant
- Pharmacie préférée
- Téléphone de la pharmacie préférée
- Adresse de la pharmacie
- Nom du contact d'urgence *
- Adresse du contact d'urgence
- Portable du contact d'urgence *
- Téléphone du domicile du contact d'urgence
- Téléphone professionnel du contact d'urgence
- Lien avec le patient *
- Signature (tapez votre nom complet) *
- J'accepte les conditions du cabinet et la politique de confidentialité *
Comment utiliser ce modèle
- Téléchargez Formms, gratuit sur iOS et Android.
- Copiez le prompt tout prêt sur cette page, ou décrivez le formulaire avec vos mots, et l'IA le construit en quelques secondes.
- Ajustez n'importe quelle question, à la main ou en demandant à l'IA.
- Partagez votre court lien form.ms ou votre QR code et voyez les réponses arriver.