Los paquetes de papel se pierden entre la recepción y la ficha. Esta plantilla de inscripción de paciente nuevo reúne datos de contacto, profesionales de salud, farmacia y un contacto de emergencia en un solo lugar que puedes compartir antes de la primera visita.
Ideal para
- Clínicas y consultorios que dan de alta a pacientes nuevos
- Un enlace previo a la visita enviado después de agendar la primera cita
- Un código QR en recepción para que el paciente llene los datos en su teléfono
Los campos combinados de dirección y firma se vuelven aquí texto y fecha, que se leen bien en un teléfono. Deja las líneas de teléfono separadas para que el personal vea cuál número probar primero.
Envía el formulario antes de la visita para que las fichas estén listas cuando llegue el paciente. Exporta las respuestas a CSV cuando necesites pasar los datos a tu sistema del consultorio.
Preguntas de esta plantilla
- Nombre completo del paciente *
- Dirección de casa *
- Fecha de nacimiento *
- Dirección de email *
- Celular *
- Teléfono de casa
- Teléfono del trabajo
- Método de contacto preferido *
- Número de licencia de conducir o ID estatal
- Estado civil
- Situación laboral
- Empleador actual
- Universidad o facultad actual
- Médico de cabecera
- Médico que deriva
- Farmacia preferida
- Teléfono de la farmacia preferida
- Dirección de la farmacia
- Nombre del contacto de emergencia *
- Dirección del contacto de emergencia
- Celular del contacto de emergencia *
- Teléfono de casa del contacto de emergencia
- Teléfono del trabajo del contacto de emergencia
- Relación con el paciente *
- Firma (escribe tu nombre completo) *
- Acepto los términos del consultorio y la política de privacidad *