Les premières séances de physiothérapie vont plus vite quand le dossier contient déjà l'historique. Ce modèle recueille les coordonnées, le tableau de la blessure, les niveaux de douleur et les objectifs avant l'arrivée du patient.
Idéal pour
- Cliniques de physiothérapie ambulatoire qui accueillent de nouveaux patients
- Un lien pré-visite envoyé après la réservation de l'évaluation
- Cabinets de médecine du sport qui recueillent l'historique de blessure sur un téléphone
Concentrez-vous sur le problème qui les a amenés : où ça fait mal, quand ça a commencé et ce à quoi ils veulent retourner. Laissez les grilles d'antécédents médicaux complets à votre DMP si vous en avez déjà un.
Envoyez le formulaire avec la confirmation de rendez-vous pour que les réponses soient prêtes avant l'évaluation. Exportez en CSV quand vous avez besoin d'une archive simple hors du système de la clinique.
Questions de ce modèle
- Nom complet du patient *
- E-mail *
- Numéro de téléphone *
- Date de naissance *
- Médecin adressant (le cas échéant)
- Zone principale de douleur ou de blessure *
- Comment la blessure ou les symptômes ont-ils commencé ? *
- Quand les symptômes ont-ils commencé ? *
- Niveau de douleur moyen actuel *
- Qu'est-ce qui améliore ou aggrave les symptômes ? *
- Quelles activités sont difficiles en ce moment ? *
- Avez-vous déjà suivi une kinésithérapie ou une chirurgie pour ce problème ? *
- Médicaments ou allergies que nous devrions connaître *
- À quoi souhaitez-vous retourner ? *
- Signature (tapez votre nom complet) *
Comment utiliser ce modèle
- Téléchargez Formms, gratuit sur iOS et Android.
- Copiez le prompt tout prêt sur cette page, ou décrivez le formulaire avec vos mots, et l'IA le construit en quelques secondes.
- Ajustez n'importe quelle question, à la main ou en demandant à l'IA.
- Partagez votre court lien form.ms ou votre QR code et voyez les réponses arriver.