물리치료 인테이크 폼 템플릿

첫 물리치료는 차트에 이미 경과가 있으면 더 빠릅니다. 이 템플릿은 환자가 들어오기 전에 연락처, 부상 상황, 통증 수준, 목표를 모읍니다.

이런 경우에

• 신규 환자를 받는 외래 물리치료 클리닉
• 평가 예약 후 보내는 방문 전 링크
• 휴대폰으로 부상 이력을 모으는 스포츠 의학

내원 이유에 집중하세요. 어디가 아픈지, 언제 시작됐는지, 무엇으로 돌아가고 싶은지. 상세 병력 표는 EHR이 있다면 그쪽에 맡기세요.

예약 확인과 함께 폼을 보내 평가 전에 답을 준비하세요. 클리닉 밖에 간단한 기록이 필요할 때 CSV로 내보내세요.

이 템플릿의 질문

1. 환자 성함 *
   이름
2. 이메일 *
   이메일
3. 전화번호 *
   전화번호
4. 생년월일 *
   날짜
5. 의뢰 의사 (있으면)
   짧은 텍스트
6. 주요 통증 또는 부상 부위 *
   짧은 텍스트
7. 부상 또는 증상은 어떻게 시작됐나요? *
   긴 텍스트
8. 증상은 언제 시작됐나요? *
   날짜
9. 지금 평균 통증 수준 *
   점수 척도
10. 증상이 나아지거나 악화되는 요인은? *
    긴 텍스트
11. 지금 어려운 활동은? *
    긴 텍스트
12. 이 문제로 이전에 PT나 수술을 받은 적이 있나요? *
    예 또는 아니요
13. 알아야 할 약물 또는 알레르기 *
    긴 텍스트
14. 무엇으로 돌아가고 싶으세요? *
    긴 텍스트
15. 서명 (성함을 입력해 주세요) *
    짧은 텍스트