전문의약품 처방의 등록 템플릿

전문 약국은 첫 조제 전에 처방의 정보가 필요합니다. 이 등록 폼은 진료소, 전문 분야, 서명을 모읍니다.

이런 경우에

• 새 처방의를 등록하는 전문 약국
• 한정 배포 의약품 계정을 여는 진료소
• 모든 사무실에서 같은 정보가 필요한 허브 팀

약국에서 요구하는 식별 정보를 모으세요. 환자가 이 폼을 작성하게 하지 마세요.

이 폼은 등록을 시작합니다. 처방전이나 사전 승인을 제출하지 않습니다.

이 템플릿의 질문

1. 처방의 이름 *
   이름
2. NPI 또는 면허 번호 *
   짧은 텍스트
3. 진료소명 *
   짧은 텍스트
4. 이메일 *
   이메일
5. 전화번호 *
   전화번호
6. 전문 분야 *
   드롭다운 종양학, 류마티스학, 소화기내과, 피부과, 기타
7. 이 진료소는 의약품 배송을 받을 수 있습니다 *
   예 또는 아니요
8. 처방의 서명 *
   서명