食物アレルギー質問票 テンプレート

紙のアレルギーカードは、かばんやファイルの中で紛失しがちです。このテンプレートはアレルゲン、通常の症状、緊急連絡先を収集し、スタッフが一つのリストから食事と緊急時の対応を計画できるようにします。

こんなときに

• 学期やキャンプ開始前にアレルギー情報を集める学校とキャンプ
• 食事制限のある参加者向けにメニューを計画するイベント主催者
• 患者のアレルギー一覧を遠隔で更新するクリニックや診療所

避けるべき食品だけでなく、スタッフが注意すべき症状もわかるよう、アレルゲンと通常の反応を聞いてください。多くの問診票では、アドレナリン自己注射薬の有無を「はい」か「いいえ」で確認すれば十分です。

イベント前に保護者や参加者へ短いリンクを共有してください。ケータリング担当や看護担当が一つの名簿を必要とするときは、CSVに書き出します。

Formmsは HIPAA対象の記録を扱うようには設計されていません。組織がHIPAA対象事業者に該当する場合は、この業務にはHIPAA準拠のプラットフォームを利用してください。

このテンプレートの質問

1. 氏名 *
   氏名
2. 年齢または生年月日 *
   短文
3. 既知の食物アレルギー *
   チェックボックス 既知の食物アレルギーなし, ピーナッツ, 木の実類, 牛乳 / 乳製品, 卵, 小麦 / グルテン, 大豆, 魚, 甲殻類, ごま, その他（下に記入）
4. その他のアレルゲンや詳細
   短文
5. 通常のアレルギー症状
   長文
6. アドレナリン自己注射薬を携帯していますか？ *
   はい / いいえ
7. 緊急連絡先氏名 *
   氏名
8. 緊急連絡先電話番号 *
   電話
9. 食事計画やスタッフ向けの補足
   長文