Kwestionariusz alergii pokarmowych Szablon

Papierowe karty alergii giną w plecakach i segregatorach. Ten szablon kwestionariusza alergii pokarmowych zbiera alergeny, typowe reakcje i dane osoby kontaktowej, aby personel mógł planować posiłki i działania awaryjne z jednej listy.

Idealny do

• Szkoły i obozy zbierające informacje o alergiach przed semestrem lub turnusem
• Organizatorzy wydarzeń planujący menu dla gości z ograniczeniami żywieniowymi
• Kliniki i gabinety zdalnie aktualizujące listy alergii pacjentów

Pytaj o alergen i typową reakcję, aby personel wiedział, na co zwracać uwagę, a nie tylko czego unikać. Pytanie tak lub nie o adrenalinę wystarcza w większości formularzy przyjęcia.

Udostępnij krótki link rodzicom lub uczestnikom przed wydarzeniem. Wyeksportuj plik CSV, gdy catering lub personel medyczny potrzebuje jednej listy.

Formms nie jest przeznaczony do dokumentacji podlegającej HIPAA. Jeśli Twoja organizacja jest podmiotem objętym HIPAA, użyj do tego procesu platformy zgodnej z HIPAA.

Pytania w tym szablonie

1. Imię i nazwisko *
   Imię i nazwisko
2. Wiek lub data urodzenia *
   Krótki tekst
3. Znane alergie pokarmowe *
   Pola wyboru Brak znanych alergii pokarmowych, Orzeszki ziemne, Orzechy, Mleko / nabiał, Jaja, Pszenica / gluten, Soja, Ryby, Skorupiaki, Sezam, Inne (opisz poniżej)
4. Inne alergeny lub szczegóły
   Krótki tekst
5. Typowe objawy reakcji
   Długi tekst
6. Czy ta osoba nosi przy sobie automatyczny wstrzykiwacz adrenaliny? *
   Tak lub nie
7. Imię i nazwisko kontaktu alarmowego *
   Imię i nazwisko
8. Telefon kontaktu alarmowego *
   Telefon
9. Uwagi dla personelu lub dotyczące planowania posiłków
   Długi tekst