カウンセリング初回問診 テンプレート

初回は、予約の理由が先にわかっていると進みやすいです。このカウンセリング初回問診は、カップルや関係性のセラピストが、待合室の紙一式なしで、連絡先、目標、背景を初回前に集めるためのものです。

こんなときに

• 新しいクライアントを迎えるカップル・関係性のセラピスト
• 初回予約のあとに送る事前リンク
• 初回の1時間の前に問診が欲しい個人開業

関係性の初回に、クリニック型の医療や保険のマス目は不要です。目標、ストレス、一緒に進めたいやり方に絞ると、最初の数回の形が決まります。

来談前にフォームを送り、回答はスマホで目を通してください。メモアプリの外に簡単な記録が欲しいときは、CSVに書き出します。

このテンプレートの質問

1. 氏名 *
   氏名
2. メール *
   メール
3. 電話番号 *
   電話
4. 希望の連絡方法 *
   択一 電話, SMS, メール
5. 生年月日 *
   日付
6. 自宅住所 *
   長文
7. 交際状況
   プルダウン 独身, 交際中, 既婚・パートナーあり, 別居, 離婚, 死別, 答えたくない
8. いまの関係は、どのくらい続いていますか？
   短文
9. パートナーの氏名（一緒に来談する場合）
   氏名
10. 緊急連絡先の氏名 *
    氏名
11. 緊急連絡先の電話 *
    電話
12. あなたとの続柄 *
    短文
13. いまカウンセリングを求めている理由は？ *
    長文
14. カウンセリングで得たいことは？ *
    長文
15. 以前にカウンセラーやセラピストと話したことはありますか？ *
    はい / いいえ
16. ある場合、セラピストまたは機関の名前
    短文
17. ある場合、何に取り組みましたか？
    短文
18. 最近、当てはまるものはありますか？
    チェックボックス パートナーとのコミュニケーション, 信頼や嫉妬, 繰り返す対立, 生活の変化（引越し、仕事、家族）, 喪失や悲しみ, 距離やつながりのなさ, 子育てのストレス, その他
19. 1晩の平均睡眠時間
    短文
20. 希望のセッション時間
    プルダウン 平日の午前, 平日の午後, 平日の夕方, 週末, 柔軟
21. 初回の前に、ほかに知っておいてほしいことは？
    長文
22. 署名（氏名を入力） *
    短文
23. 本日の日付 *
    日付