Formulaire d'admission en counseling Modèle

Les premières séances se passent mieux quand vous savez déjà pourquoi quelqu'un a réservé. Ce modèle d'admission en counseling aide les thérapeutes de couple à recueillir contacts, objectifs et contexte avant la première visite, sans liasse papier en salle d'attente.

Idéal pour

• Thérapeutes de couple qui accueillent de nouveaux clients
• Un lien pré-séance envoyé après la réservation du premier rendez-vous
• Praticiens solo qui veulent les réponses d'admission avant la première heure

Évitez les grilles médicales et d'assurance d'un cabinet sur une admission relationnelle. Concentrez-vous sur les objectifs, les sources de stress et la façon dont le client veut travailler ensemble, ce qui façonne les premières séances.

Envoyez le formulaire avant la visite pour parcourir les réponses sur votre téléphone. Exportez les réponses en CSV quand vous voulez un dossier client simple hors de l'app de notes.

Questions de ce modèle

1. Nom complet *
   Nom
2. E-mail *
   E-mail
3. Numéro de téléphone *
   Téléphone
4. Mode de contact préféré *
   Choix unique Appel téléphonique, SMS, E-mail
5. Date de naissance *
   Date
6. Adresse du domicile *
   Texte long
7. Statut relationnel
   Liste déroulante Célibataire, En couple, Marié ou partenaire, Séparé, Divorcé, Veuf, Préfère ne pas dire
8. Depuis combien de temps êtes-vous dans votre relation actuelle ?
   Texte court
9. Nom du partenaire (si vous venez ensemble)
   Nom
10. Nom du contact d'urgence *
    Nom
11. Téléphone du contact d'urgence *
    Téléphone
12. Lien avec vous *
    Texte court
13. Pourquoi cherchez-vous un counseling maintenant ? *
    Texte long
14. Qu'espérez-vous retirer du counseling ? *
    Texte long
15. Avez-vous déjà travaillé avec un conseiller ou un thérapeute ? *
    Oui ou non
16. Si oui, nom du thérapeute ou du cabinet
    Texte court
17. Si oui, sur quoi avez-vous travaillé ?
    Texte court
18. Lesquels de ces thèmes sont présents pour vous en ce moment ?
    Cases à cocher Communication avec mon partenaire, Confiance ou jalousie, Conflit qui se répète, Transition de vie (déménagement, travail, famille), Deuil ou perte, Sentiment de distance ou de déconnexion, Stress lié à la parentalité, Autre chose
19. Heures de sommeil moyennes par nuit
    Texte court
20. Créneaux de séance préférés
    Liste déroulante Matins en semaine, Après-midis en semaine, Soirs en semaine, Week-ends, Flexible
21. Autre chose que nous devrions savoir avant de nous rencontrer ?
    Texte long
22. Signature (tapez votre nom complet) *
    Texte court
23. Date du jour *
    Date