Formularz zgody stomatologicznej Szablon

Chirurdzy i gabinety kierujące potrzebują jasnej odpowiedzi przed zabiegiem. Ten szablon formularza zgody stomatologicznej zbiera dane pacjenta, wyniki badania jamy ustnej i decyzję o dopuszczeniu, dzięki czemu zespół nie musi szukać papierowych faksów.

Idealny do

• Dentyści dopuszczający pacjentów do operacji lub zabiegów medycznych
• Chirurdzy stomatologiczni dokumentujący stan uzębienia przed zabiegiem dla lekarzy kierujących
• Link do kliniki zamiast zeskanowanego papierowego zaświadczenia

Opisz planowany zabieg i decyzję o dopuszczeniu prostym językiem. Wymień środki ostrożności tylko wtedy, gdy zmieniają sposób przygotowania zespołu chirurgicznego.

Udostępnij formularz dentyście wydającemu zgodę. Wyeksportuj plik CSV, gdy gabinet chirurgiczny potrzebuje opatrzonego datą wpisu w dokumentacji.

Formms nie jest przeznaczony do dokumentacji podlegającej HIPAA. Jeśli Twoja organizacja jest podmiotem objętym HIPAA, użyj do tego procesu platformy zgodnej z HIPAA.

Pytania w tym szablonie

1. Imię i nazwisko pacjenta *
   Imię i nazwisko
2. Data urodzenia *
   Data
3. Powód wydania zgody / planowany zabieg *
   Krótki tekst
4. Stan zdrowia jamy ustnej *
   Lista rozwijana Zdrowa, brak ostrych problemów, Po leczeniu, gotowy do zabiegu, Aktywne zakażenie lub nierozwiązane problemy, Wymaga leczenia stomatologicznego przed dopuszczeniem
5. Decyzja o dopuszczeniu *
   Lista rozwijana Dopuszczony do planowanego zabiegu, Dopuszczony z poniższymi środkami ostrożności, Obecnie niedopuszczony
6. Środki ostrożności, antybiotyki lub uwagi *
   Długi tekst
7. Imię i nazwisko dentysty *
   Imię i nazwisko
8. Podpis dentysty *
   Podpis
9. Dzisiejsza data *
   Data