Formulaire d'autorisation dentaire Modèle

Les chirurgiens et les cabinets adresseurs ont besoin d'un oui ou d'un non clair avant une intervention. Ce modèle recueille les données du patient, les constatations bucco-dentaires et la décision d'autorisation afin que l'équipe soignante ne coure plus après les fax papier.

Idéal pour

• Dentistes qui autorisent une chirurgie ou une intervention médicale pour leurs patients
• Chirurgiens-dentistes qui documentent l'état dentaire préopératoire pour les médecins adresseurs
• Un lien de clinique à la place d'une lettre d'autorisation papier numérisée

Indiquez clairement l'intervention prévue et la décision d'autorisation. Ne mentionnez les précautions que si elles modifient la préparation de l'équipe chirurgicale.

Partagez le formulaire avec le dentiste qui délivre l'autorisation. Exportez en CSV quand le cabinet chirurgical a besoin d'une trace datée dans le dossier.

Formms n'est pas conçu pour des dossiers soumis à la loi HIPAA. Si votre organisation est une entité couverte, utilisez plutôt une plateforme conforme à la HIPAA pour ce flux.

Questions de ce modèle

1. Nom complet du patient *
   Nom
2. Date de naissance *
   Date
3. Motif de l'autorisation / intervention prévue *
   Texte court
4. État bucco-dentaire *
   Liste déroulante Sain, aucun problème aigu, Traité, prêt pour l'intervention, Infection active ou problèmes non résolus, Soins dentaires nécessaires avant l'autorisation
5. Décision d'autorisation *
   Liste déroulante Autorisé pour l'intervention prévue, Autorisé avec les précautions ci-dessous, Non autorisé pour le moment
6. Précautions, antibiotiques ou notes *
   Texte long
7. Nom du dentiste *
   Nom
8. Signature du dentiste *
   Signature
9. Date du jour *
   Date