Formulaire de communication de dossier dentaire Modèle

Les patients changent de dentiste et ont besoin que leur dossier soit transféré. Ce modèle capture qui demande les fichiers, où ils doivent être envoyés, et une autorisation signée claire.

Idéal pour

• Cabinets dentaires qui envoient des dossiers à un nouveau cabinet
• Patients qui demandent des copies pour une orientation vers un spécialiste
• Un lien à l'accueil plutôt qu'un dossier papier de type HIPAA

Il s'agit d'une autorisation pratique pour les transferts quotidiens, pas d'un mémo juridique complet. Gardez votre notice de confidentialité séparée et faites relire le texte par un conseil juridique pour votre juridiction si vous avez besoin d'une autorisation HIPAA formelle.

Demandez quels dossiers envoyer pour que le personnel n'expédie pas le dossier complet par défaut. Un champ de signature rend la demande plus claire qu'un simple nom tapé.

Questions de ce modèle

1. Nom complet du patient *
   Nom
2. Date de naissance *
   Date
3. Numéro de téléphone *
   Téléphone
4. E-mail
   E-mail
5. Nom du cabinet dentaire qui libère *
   Texte court
6. Adresse du cabinet qui libère *
   Texte long
7. Nom du cabinet dentaire destinataire *
   Texte court
8. Adresse, fax ou e-mail du cabinet destinataire *
   Texte long
9. Quels dossiers doivent être libérés ? *
   Cases à cocher Dossier complet, Radiographies et imagerie, Plan de traitement, Charting parodontal, Historique de facturation / assurance, Autre (décrire ci-dessous)
10. Motif de cette demande *
    Texte long
11. J'autorise la communication des dossiers dentaires décrits ci-dessus *
    Oui ou non
12. Signature du patient ou du tuteur *
    Signature
13. Date du jour *
    Date