Hastalar diş hekimini değiştirir ve dosyaların taşınması gerekir. Bu diş kayıtları devir formu şablonu dosyaları kimin istediğini, nereye gönderileceğini ve net bir imzalı yetkilendirmeyi toplar.
Şunlar için ideal
- Dosyaları yeni muayenehaneye gönderen diş klinikleri
- Uzman sevkine kopya isteyen hastalar
- Kâğıt HIPAA tarzı paket yerine banko bağlantısı
Bu günlük transferler için pratik bir yetkilendirmedir, tam bir hukuki not değil. Muayenehane gizlilik bildiriminizi ayrı tutun ve resmi bir HIPAA yetkilendirmesi gerekiyorsa yargı bölgeniz için metni avukatınıza inceletin.
Personelin varsayılan olarak tüm dosyayı göndermemesi için hangi kayıtların gönderileceğini sorun. İmza alanı talebi yalnızca yazılmış addan daha net kılar.
Bu şablondaki sorular
- Hastanın adı soyadı *
- Doğum tarihi *
- Telefon numarası *
- E-posta
- Devreden diş muayenehanesi adı *
- Devreden muayenehane adresi *
- Alan diş muayenehanesi adı *
- Alan muayenehane adresi veya faks / e-posta *
- Hangi kayıtlar devredilmeli? *
- Bu talebin nedeni *
- Yukarıda açıklanan diş kayıtlarının devrini yetkilendiriyorum *
- Hasta veya veli imzası *
- Bugünün tarihi *
Bu şablon nasıl kullanılır
- Formms'i indirin, iOS ve Android'de ücretsiz.
- Bu sayfadaki hazır promptu kopyalayın, ya da formu kendi sözlerinizle tarif edin, yapay zeka saniyeler içinde kursun.
- Her soruyu uyacak şekilde ayarlayın, elle veya yapay zekaya sorarak.
- Kısa form.ms bağlantınızı veya QR kodunuzu paylaşın ve yanıtların düşüşünü izleyin.