Pacjenci zmieniają dentystę i potrzebują przeniesienia kart. Ten szablon przekazania dokumentacji stomatologicznej zbiera, kto prosi o pliki, dokąd mają trafić, i jasną podpisaną autoryzację.
Idealny do
- Gabinety stomatologiczne wysyłające kartę do nowej praktyki
- Pacjenci proszący o kopię na skierowanie do specjalisty
- Link na recepcji zamiast papierowego pakietu w stylu HIPAA
To praktyczna autoryzacja na co dzień, a nie pełna nota prawna. Notę o prywatności praktyki trzymaj osobno i skonsultuj treść z prawnikiem, jeśli potrzebujesz formalnej autoryzacji HIPAA.
Pytaj, które dokumenty wysłać, żeby personel nie wysyłał całej karty domyślnie. Pole podpisu czyni wniosek jaśniejszym niż samo wpisane imię.
Pytania w tym szablonie
- Imię i nazwisko pacjenta *
- Data urodzenia *
- Numer telefonu *
- E-mail
- Nazwa przekazującego gabinetu stomatologicznego *
- Adres przekazującego gabinetu *
- Nazwa odbierającego gabinetu stomatologicznego *
- Adres odbierającego gabinetu lub faks / e-mail *
- Które dokumenty przekazać? *
- Powód tego wniosku *
- Autoryzuję przekazanie opisanej powyżej dokumentacji stomatologicznej *
- Podpis pacjenta lub opiekuna *
- Dzisiejsza data *