치과 기록 공개 동의 폼 템플릿

환자가 치과를 바꾸면 차트 이동이 필요합니다. 이 템플릿은 누가 기록을 요청하는지, 어디로 보낼지, 명확한 서명 동의를 모읍니다.

이런 경우에

• 새 치과로 차트를 보내는 치과 클리닉
• 전문의 소개용 사본을 요청하는 환자
• 종이 HIPAA 양식 대신 접수에서 나누는 링크

이것은 일상 이전용 실용적 승인이지 완전한 법률 메모가 아닙니다. 개인정보 고지는 따로 두고, 공식 HIPAA 승인이 필요하면 관할 변호사에게 문구를 검토받으세요.

보낼 기록을 지정하게 해 직원이 기본으로 전체 차트를 보내지 않게 하세요. 서명 필드는 이름 입력만보다 요청이 더 명확합니다.

이 템플릿의 질문

1. 환자 성함 *
   이름
2. 생년월일 *
   날짜
3. 전화번호 *
   전화번호
4. 이메일
   이메일
5. 공개하는 치과 이름 *
   짧은 텍스트
6. 공개하는 치과 주소 *
   긴 텍스트
7. 받는 치과 이름 *
   짧은 텍스트
8. 받는 곳 주소 또는 팩스 / 이메일 *
   긴 텍스트
9. 공개할 기록은? *
   체크박스 전체 차트, X-ray 및 영상, 치료 계획, 치주 차트, 청구 / 보험 이력, 기타 (아래 설명)
10. 이 요청의 사유 *
    긴 텍스트
11. 위에 설명된 치과 기록 공개를 승인합니다 *
    예 또는 아니요
12. 환자 또는 보호자 서명 *
    서명
13. 오늘 날짜 *
    날짜