Modulo di nulla osta odontoiatrico Modello

I chirurghi e gli studi invianti hanno bisogno di un sì o un no chiaro prima di una procedura. Questo modello raccoglie i dati del paziente, i riscontri orali e lo stato del nulla osta, così il team di cura non deve rincorrere fax cartacei.

Ideale per

• Dentisti che rilasciano il nulla osta prima di interventi chirurgici o procedure mediche
• Chirurghi orali che documentano lo stato dentale preoperatorio per i medici invianti
• Un link della clinica al posto di una lettera di nulla osta scansionata

Indica la procedura prevista e la decisione sul nulla osta con parole semplici. Elenca le precauzioni solo quando modificano il modo in cui il team chirurgico deve prepararsi.

Condividi il modulo con il dentista che rilascia il nulla osta. Esporta in CSV quando lo studio chirurgico ha bisogno di un documento datato nella cartella.

Formms non è pensato per registrazioni soggette a HIPAA. Se la tua organizzazione è un'entità coperta, usa invece una piattaforma conforme a HIPAA per questo flusso di lavoro.

Domande di questo modello

1. Nome e cognome del paziente *
   Nome
2. Data di nascita *
   Data
3. Motivo del nulla osta / procedura prevista *
   Testo breve
4. Stato di salute orale *
   Menu a tendina Buono, nessun problema acuto, Trattato, pronto per la procedura, Infezione attiva o problemi irrisolti, Richiede un trattamento dentale prima del nulla osta
5. Decisione sul nulla osta *
   Menu a tendina Idoneo alla procedura prevista, Idoneo con le precauzioni indicate sotto, Non idoneo al momento
6. Precauzioni, antibiotici o note *
   Testo lungo
7. Nome del dentista *
   Nome
8. Firma del dentista *
   Firma
9. Data di oggi *
   Data