Zahnärztliches Freigabeformular Vorlage

Chirurgen und überweisende Praxen brauchen vor einem Eingriff ein klares Ja oder Nein. Diese Vorlage erfasst Patientendaten, den Mundgesundheitsbefund und die Freigabeentscheidung, damit das Behandlungsteam nicht mehr Papierfaxen hinterherlaufen muss.

Ideal für

• Zahnarztpraxen, die Patienten vor Operationen oder medizinischen Eingriffen freigeben
• Oralchirurgen, die den präoperativen Zahnstatus für überweisende Ärzte dokumentieren
• Ein Praxislink statt eines eingescannten Freigabeschreibens auf Papier

Benenne den geplanten Eingriff und die Freigabeentscheidung in klarer Sprache. Führe Vorsichtsmaßnahmen nur auf, wenn sie die Vorbereitung des Operationsteams verändern.

Teile das Formular mit der freigebenden Zahnarztpraxis. Exportiere eine CSV-Datei, wenn die chirurgische Praxis einen datierten Nachweis in der Akte braucht.

Formms ist nicht für HIPAA-pflichtige Unterlagen ausgelegt. Wenn Ihre Organisation eine erfasste Einrichtung ist, nutzen Sie für diesen Ablauf stattdessen eine HIPAA-konforme Plattform.

Fragen in dieser Vorlage

1. Vollständiger Name der Patientin / des Patienten *
   Name
2. Geburtsdatum *
   Datum
3. Grund der Freigabe / geplanter Eingriff *
   Kurztext
4. Mundgesundheitsstatus *
   Dropdown Gesund, keine akuten Probleme, Behandelt, bereit für den Eingriff, Aktive Infektion oder ungelöste Probleme, Zahnbehandlung vor der Freigabe erforderlich
5. Freigabeentscheidung *
   Dropdown Für den geplanten Eingriff freigegeben, Mit den unten genannten Vorsichtsmaßnahmen freigegeben, Derzeit nicht freigegeben
6. Vorsichtsmaßnahmen, Antibiotika oder Hinweise *
   Langtext
7. Name der Zahnärztin / des Zahnarztes *
   Name
8. Unterschrift der Zahnärztin / des Zahnarztes *
   Unterschrift
9. Heutiges Datum *
   Datum