歯科診療許可フォーム テンプレート

外科医や紹介元の医療機関は、処置前に明確な可否の回答を必要とします。このテンプレートは患者情報、口腔所見、許可状況を記録し、医療チームが紙のファクスを探し回らずに済むようにします。

こんなときに

• 手術や医療処置の前に患者の歯科的許可を出す歯科医師
• 紹介元の医師向けに術前の口腔状態を記録する口腔外科医
• スキャンした紙の許可証に代わるクリニックのリンク

予定された処置と許可の判断を平易な言葉で記載してください。注意事項は、外科チームの準備方法が変わる場合に限って記載します。

許可を出す歯科医師にフォームを共有してください。外科診療所がカルテに日付入りの記録を必要とするときは、CSVに書き出します。

Formmsは HIPAA対象の記録を扱うようには設計されていません。組織がHIPAA対象事業者に該当する場合は、この業務にはHIPAA準拠のプラットフォームを利用してください。

このテンプレートの質問

1. 患者氏名 *
   氏名
2. 生年月日 *
   日付
3. 許可が必要な理由 / 予定された処置 *
   短文
4. 口腔状態 *
   プルダウン 良好、急性の問題なし, 治療済み、処置可能, 活動性の感染症または未解決の問題あり, 許可前に歯科治療が必要
5. 許可の判断 *
   プルダウン 予定された処置を許可, 以下の注意事項付きで許可, 現時点では許可しない
6. 注意事項、抗菌薬、補足 *
   長文
7. 歯科医師名 *
   氏名
8. 歯科医師の署名 *
   署名
9. 本日の日付 *
   日付