치과 진료 승인 폼 템플릿

외과의사와 의뢰 의료기관은 시술 전에 명확한 가능 여부를 확인해야 합니다. 이 템플릿은 환자 정보, 구강 소견, 승인 상태를 기록해 의료진이 종이 팩스를 찾아다니지 않도록 합니다.

이런 경우에

• 수술이나 의료 시술 전에 환자의 치과 진료를 승인하는 치과의사
• 의뢰한 의사를 위해 수술 전 구강 상태를 기록하는 구강외과의사
• 스캔한 종이 승인서를 대신하는 의료기관 링크

예정된 시술과 승인 결정을 알기 쉬운 말로 적으세요. 주의 사항은 수술팀의 준비 방식이 달라지는 경우에만 기재하세요.

승인을 담당하는 치과의사에게 폼을 공유하세요. 외과 진료실이 차트에 날짜가 적힌 기록을 필요로 할 때 CSV로 내보내세요.

Formms는 HIPAA 적용 대상 기록을 위해 설계되지 않았습니다. 귀사가 해당 대상 기관이라면 이 업무에는 HIPAA를 준수하는 플랫폼을 사용하세요.

이 템플릿의 질문

1. 환자 이름 *
   이름
2. 생년월일 *
   날짜
3. 승인 사유 / 예정된 시술 *
   짧은 텍스트
4. 구강 건강 상태 *
   드롭다운 건강함, 급성 문제 없음, 치료 완료, 시술 가능, 활성 감염 또는 해결되지 않은 문제 있음, 승인 전 치과 치료 필요
5. 승인 결정 *
   드롭다운 예정된 시술 승인, 아래 주의 사항 조건부 승인, 현재 승인 불가
6. 주의 사항, 항생제 또는 메모 *
   긴 텍스트
7. 치과의사 이름 *
   이름
8. 치과의사 서명 *
   서명
9. 오늘 날짜 *
   날짜