就業適性評価フォーム テンプレート

職場復帰の判断には、曖昧なメールではなく明確な医学的判断が必要です。このテンプレートは診察日、就業可否、就業上の制限を記録し、人事担当者と従業員が一つの記録を共有できるようにします。

こんなときに

• けがや病気の後に従業員の復職可否を判断する産業保健担当者
• 復職前に構造化された診断書を収集する人事担当者
• 就業適性の判断記録が必要な安全上重要な職種

フォームは就業可否と制限事項に絞ってください。詳しい診断内容は、人事担当者がシフトを組むために受け取る書類ではなく、診療記録に残します。

診察する医療従事者にリンクを共有してください。給与担当や安全管理担当が日付入りの判断記録を必要とするときは、回答を書き出します。

Formmsは HIPAA対象の記録を扱うようには設計されていません。組織がHIPAA対象事業者に該当する場合は、この業務にはHIPAA準拠のプラットフォームを利用してください。

このテンプレートの質問

1. 従業員氏名 *
   氏名
2. 職種または部署 *
   短文
3. 診察日 *
   日付
4. 就業適性の判定 *
   プルダウン 通常業務に就業可能, 制限付きで就業可能, 現時点では就業不可, 追加評価が必要
5. 就業上の制限または配慮事項 *
   長文
6. 制限終了日（判明している場合）
   日付
7. 診察担当者名 *
   氏名
8. 医療提供者の署名 *
   署名
9. 本日の日付 *
   日付