Formulaire d'aptitude au travail Modèle

Une décision de reprise du travail exige un avis clinique clair, pas un e-mail vague. Ce modèle consigne la date de l'examen, la décision d'aptitude et les éventuelles restrictions afin que les RH et le salarié disposent du même document.

Idéal pour

• Services de santé au travail qui autorisent la reprise après une blessure ou une maladie
• RH qui recueillent un avis structuré du professionnel de santé avant la reprise
• Postes sensibles pour la sécurité qui exigent une décision d'aptitude documentée

Concentrez le formulaire sur l'aptitude et les restrictions. Le diagnostic détaillé appartient au dossier médical, pas au document dont les RH ont besoin pour planifier les horaires.

Partagez le lien avec le professionnel qui réalise l'examen. Exportez les réponses quand la paie ou la sécurité a besoin d'une trace datée de la décision.

Formms n'est pas conçu pour des dossiers soumis à la loi HIPAA. Si votre organisation est une entité couverte, utilisez plutôt une plateforme conforme à la HIPAA pour ce flux.

Questions de ce modèle

1. Nom complet du salarié *
   Nom
2. Poste ou service *
   Texte court
3. Date de l'examen *
   Date
4. Statut d'aptitude au travail *
   Liste déroulante Apte sans restriction, Apte avec restrictions, Inapte au travail pour le moment, Évaluation complémentaire nécessaire
5. Restrictions ou aménagements de travail *
   Texte long
6. Date de fin des restrictions (si connue)
   Date
7. Nom du professionnel de santé examinateur *
   Nom
8. Signature du professionnel de santé *
   Signature
9. Date du jour *
   Date