歯科保険確認フォーム テンプレート

受付は保険証の追いかけに時間を取られがちです。この確認フォームは、患者が来院する前に被保険者、プラン、会員IDを集めます。

こんなときに

• 受診前に給付を確認する歯科医院
• 新規患者ごとに同じ受付が欲しい請求チーム
• クリップボードの保険フォームを置き換えるクリニック

会員IDと被保険者が誰かを集めてください。保険会社が最初に聞く項目です。

このフォームは確認に必要な情報を集めます。リアルタイムでの給付確認は行いません。

このテンプレートの質問

1. 患者名 *
   氏名
2. 生年月日 *
   日付
3. 被保険者名 *
   氏名
4. 被保険者との続柄 *
   択一 本人, 配偶者, 子, その他
5. 保険会社 *
   短文
6. 会員ID *
   短文
7. 電話
   電話