歯科処置のための医学的クリアランスフォーム テンプレート

医学的に複雑な患者を診る前に、歯科医は医師の可否が必要です。この歯科処置のための医学的クリアランスフォームは、病歴、可否、注意事項を記録し、歯科チームがFAX待ちにならないようにします。

こんなときに

• 侵襲的な歯科治療の前に患者をクリアする医師
• 手術前に構造化されたMDノートを集める歯科医院
• リンクで歯科クリアランス依頼に答える循環器やプライマリケア

予定の歯科処置と可否の判断を平易な言葉で書いてください。注意事項は、歯科チームの準備や鎮静の仕方を変える場合だけ列挙します。

クリアする医師にフォームを共有してください。歯科医院がカルテに日付付き記録を必要とするときはCSVに書き出します。

Formmsは HIPAA対象の記録を扱うようには設計されていません。組織がHIPAA対象事業者に該当する場合は、この業務にはHIPAA準拠のプラットフォームを利用してください。

このテンプレートの質問

1. 患者の氏名 *
   氏名
2. 生年月日 *
   日付
3. 予定の歯科処置 *
   短文
4. 関連する病歴 *
   長文
5. クリアランスの判断 *
   プルダウン 予定の歯科処置を許可, 注意付きで許可, 現時点では許可しない, 追加評価が必要
6. 注意事項またはメモ *
   長文
7. 医師名 *
   氏名
8. 医師の署名 *
   署名
9. 今日の日付 *
   日付